每年4月的第四周是世界免疫周，旨在提升公眾對(duì)疫苗接種重要性的認(rèn)知。今年的主題是“人人享有免疫服務(wù)，我們可以做到”，呼吁各國(guó)加強(qiáng)疫苗公平性與覆蓋率。在此背景下，由北京大學(xué)社會(huì)化媒體研究中心主辦的“青少年女性HPV疫苗接種與免疫規(guī)劃”研討會(huì)近日召開，南方科技大學(xué)公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院教授、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)馮子健、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心病毒病疫苗室主任王富珍、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任應(yīng)曉華教授、蓋茨基金會(huì)北京代表處高級(jí)項(xiàng)目官杜珩等多位業(yè)內(nèi)專家學(xué)者出席了會(huì)議，圍繞我國(guó)免疫規(guī)劃的歷史與現(xiàn)狀、我國(guó)HPV疫苗接種普及進(jìn)展以及地方民生工程的探索展開深入探討。

我國(guó)免疫規(guī)劃的前世今生

南方科技大學(xué)公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院教授、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)馮子健介紹，我國(guó)的免疫規(guī)劃在20世紀(jì)70年代末起步，當(dāng)時(shí)稱“計(jì)劃免疫”。經(jīng)過(guò)四十年發(fā)展，隨著一系列疫苗的國(guó)產(chǎn)能力飛躍，我國(guó)的免疫規(guī)劃在2007年形成目前的“14苗防15病”格局。

得益于擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施，疫苗的覆蓋率迅速提高，許多傳染病的防控形勢(shì)發(fā)生根本性改變。馮子健介紹，目前全球已經(jīng)消除天花病毒，這是全球目前唯一依靠疫苗手段消滅的傳染病，在自然環(huán)境中已經(jīng)沒(méi)有天花病毒，病毒只存在于極少數(shù)的高級(jí)別實(shí)驗(yàn)室中，用于科學(xué)研究。同樣，中國(guó)在1994年報(bào)告了最后一例脊髓灰質(zhì)炎的野生病毒傳播，此后再?zèng)]有脊髓灰質(zhì)炎的病例。目前全世界也僅有阿富汗和巴基斯坦還有Ⅰ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒傳播，全球消滅脊灰病毒也進(jìn)入最后攻堅(jiān)階段。

此外，在中國(guó)，白喉自2007年來(lái)沒(méi)有病例報(bào)告，在我國(guó)境內(nèi)的傳播已基本阻斷。麻疹的本土H1基因型傳播病例也基本消失，主要是境外輸入病毒引起的短鏈傳播。流腦和乙腦的發(fā)病情況也降低到極低水平。2002年，乙型肝炎疫苗接種被納入了國(guó)家免疫規(guī)劃。目前，全國(guó)1~4歲兒童乙肝表面抗原陽(yáng)性率從10%降低至0.3%，“未來(lái)有希望進(jìn)一步阻斷乙肝的母嬰傳播”，馮子健說(shuō)。

不過(guò)，目前中國(guó)的免疫規(guī)劃內(nèi)疫苗仍然主要面向6歲以下兒童。馮子健表示，未來(lái)應(yīng)為更多人群提供保護(hù)。此外，還有不少疫苗在國(guó)際上已經(jīng)有相當(dāng)多國(guó)家納入免疫規(guī)劃，而在我國(guó)尚未納入，例如：近幾年頗受公眾關(guān)注的可預(yù)防宮頸癌的人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗以及兒童肺炎鏈球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗、輪狀病毒疫苗等等。

“2008年之后，我國(guó)的免疫規(guī)劃已有17年時(shí)間沒(méi)有新疫苗納入。國(guó)際上的成熟經(jīng)驗(yàn)是，一旦某個(gè)新疫苗的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)成本效益有最新證據(jù)支持，相關(guān)職能部門就啟動(dòng)響應(yīng)的論證程序。這一點(diǎn)，我們也要加快完善?！瘪T子健說(shuō)。

全球戰(zhàn)略中的HPV疫苗與中國(guó)實(shí)踐

截至目前，在世界衛(wèi)生組織194個(gè)成員國(guó)中，已經(jīng)有149個(gè)國(guó)家將HPV疫苗納入了免疫規(guī)劃，其中很多中低收入國(guó)家的HPV疫苗由全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）采購(gòu)支持。在已經(jīng)納入免疫規(guī)劃的國(guó)家，HPV疫苗的接種率平均為約60%。在加拿大、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)家，2023年的接種率分別達(dá)到86%、71%、68%。

2020年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略》，明確提出了“9~14歲的女性到2030年要達(dá)到90%的接種率”的目標(biāo)，以預(yù)防子宮頸癌的發(fā)病和死亡。一方面，9~14歲的女孩尚未暴露于HPV病毒，接種后可獲得更理想的預(yù)防效果。另一方面，她們的免疫反應(yīng)更強(qiáng)，僅接種2劑次，即可產(chǎn)生足夠的抗體保護(hù)水平，減少了免疫成本的同時(shí)，也能提高接種依從性。世界衛(wèi)生組織曾在2022年12月更新了HPV疫苗接種程序建議，推薦9~20歲女孩僅接種一劑次。但與會(huì)專家指出，考慮到目前我國(guó)本土的單劑次接種證據(jù)仍然有限，該人群在接種實(shí)施中依然采用2劑次的程序。

在實(shí)施路徑方面，由于9~14歲女孩多為學(xué)生，62%的國(guó)家采用了基于學(xué)校的實(shí)施策略，也就是在學(xué)校安排集中接種，這一做法能保證較高的接種率。23%的國(guó)家采取基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接種策略，孩子在家長(zhǎng)的陪伴下到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種HPV疫苗。第三種模式是混合接種地點(diǎn)——以學(xué)校為主要接種點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為次要接種地點(diǎn)。西班牙的HPV疫苗免疫規(guī)劃就是按照這一模式實(shí)施。

目前國(guó)內(nèi)已有5款HPV疫苗上市可供使用。包括三個(gè)二價(jià)疫苗，一個(gè)四價(jià)疫苗和一個(gè)九價(jià)疫苗。其中有2款二價(jià)疫苗為國(guó)產(chǎn)。

與會(huì)專家指出，首個(gè)HPV疫苗2016年在中國(guó)上市，之后較長(zhǎng)一段時(shí)期HPV疫苗是自費(fèi)疫苗，價(jià)格也相對(duì)較高。在這一時(shí)期，主動(dòng)去打疫苗的主要是有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的大年齡女性。雖然也有預(yù)防宮頸癌的效果，但從公共衛(wèi)生的效益看，大年齡人群并不是最優(yōu)先推薦的人群。在自費(fèi)狀態(tài)下，“所有年齡段的女性疫苗的覆蓋率均不高，9-14歲女孩的接種率更低，這也是HPV疫苗作為非免疫規(guī)劃疫苗的現(xiàn)實(shí)困境?！?/p>

16個(gè)省已起步，HPV疫苗加速邁向全國(guó)

為提高9~14歲女孩的HPV疫苗接種率，近些年，越來(lái)越多的地方開展民生項(xiàng)目，為13-14歲的適齡女孩免費(fèi)接種HPV疫苗。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有16個(gè)省份出臺(tái)了HPV疫苗接種政策。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任應(yīng)曉華教授做了初步的分析，民生工程的具體實(shí)施有幾大類模式：首先，大約有42%的省份完全免費(fèi)提供HPV疫苗接種；二是可以由醫(yī)保個(gè)人賬戶來(lái)支付HPV疫苗費(fèi)用。這種模式在2018-2019年左右開始有地方探索，但此后國(guó)家醫(yī)保局內(nèi)部對(duì)于醫(yī)保資金是否可以用于預(yù)防性的公共衛(wèi)生支出提出不同意見，之后，探索這種模式的地方就少了。第三種是定額補(bǔ)償，大約占10%。

部分市縣采用了減免劑次的方式，即第一針自費(fèi)接種后，后面剩余的劑次可以免費(fèi)接種。不過(guò)，專家對(duì)于這一模式表達(dá)了顧慮，“如果首劑疫苗要自己付費(fèi)，在現(xiàn)實(shí)中一些低收入人群可能就不會(huì)去打了，而這部分人本來(lái)是預(yù)防接種服務(wù)中比較需要被關(guān)注到的人群”。應(yīng)曉華指出，“宮頸癌是非常容易導(dǎo)致健康不公平的疾病，反過(guò)來(lái)對(duì)公共政策公平性的要求也更加高一些?！?/p>

應(yīng)曉華認(rèn)為，政府除了直接財(cái)政投入之外，另一個(gè)關(guān)鍵角色是通過(guò)集中采購(gòu)，推動(dòng)形成更合理的疫苗價(jià)格。2024年，各地開始由單一來(lái)源轉(zhuǎn)為競(jìng)爭(zhēng)性采購(gòu)， HPV疫苗的平均采購(gòu)價(jià)格下降了約50%-70%?！敖祪r(jià)幅度甚至要超過(guò)藥品領(lǐng)域的集中采購(gòu)和國(guó)家談判帶來(lái)的降幅?！睉?yīng)曉華說(shuō)。企業(yè)降價(jià)的動(dòng)力來(lái)自多個(gè)層面：一方面，為了擴(kuò)大市場(chǎng)份額，企業(yè)傾向于主動(dòng)降價(jià)以保持競(jìng)爭(zhēng)力；另一方面，在公費(fèi)市場(chǎng)中，企業(yè)無(wú)需承擔(dān)額外的市場(chǎng)推廣和運(yùn)輸成本，本身就能省下一部分成本；此外，為實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，企業(yè)也會(huì)不斷優(yōu)化生產(chǎn)，降低單位成本，帶動(dòng)整體市場(chǎng)價(jià)格下行。“越是用了先進(jìn)技術(shù)的企業(yè)越可能把成本做到更加可控的水平?！鄙w茨基金會(huì)中國(guó)代表處高級(jí)項(xiàng)目官杜珩也補(bǔ)充道。

“通過(guò)價(jià)格的改變來(lái)提升疫苗的可及性，這樣對(duì)低收入人群、脆弱人群的接種率改善是更有益的?！睉?yīng)曉華指出，很多地方還未能開展惠民工程項(xiàng)目，核心阻礙仍在于價(jià)格和籌資。在具體實(shí)施層面，他建議，各地可探索組建區(qū)域聯(lián)盟或采購(gòu)集團(tuán)，整合需求后與企業(yè)統(tǒng)一議價(jià)；國(guó)家層面也應(yīng)通過(guò)統(tǒng)一的需求匯總、招標(biāo)采購(gòu)和供應(yīng)安排等流程，對(duì)疫苗采購(gòu)進(jìn)行有效引導(dǎo)。

目前，各地的民生工程反響熱烈，13~14歲青少年女性的HPV疫苗接種率也大幅提升，但如何進(jìn)一步擴(kuò)大普及仍是面臨的挑戰(zhàn)?！半m然這些民生工程的省份顯著提高了接種率，但距離世界衛(wèi)生組織提出的90%接種率的目標(biāo)還有差距?！迸c會(huì)專家表示。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，HPV疫苗從地方惠民工程項(xiàng)目向國(guó)家免疫規(guī)劃過(guò)渡，是趨勢(shì)所在。一方面，由于民生項(xiàng)目需要定期申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)貼，持續(xù)和穩(wěn)定的資金投入未來(lái)或有挑戰(zhàn)。而投入的不確定性也使得預(yù)防接種工作無(wú)法制定接種率目標(biāo)、難以投入資源進(jìn)行社會(huì)動(dòng)員。HPV疫苗如果進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃，就可以形成固定的策略、有穩(wěn)定的資金保障，并能保證供應(yīng)的持續(xù)性和公共衛(wèi)生效果。

另一方面，應(yīng)曉華也表示，民生項(xiàng)目的覆蓋水平在不同地區(qū)之間也有較大差異，某種程度上也會(huì)帶來(lái)一些疫苗公平性的問(wèn)題?！皫缀跛袊?guó)家的免疫規(guī)劃都是全國(guó)性的”，馮子健也在研討會(huì)上表示，這主要就是為了保證疫苗接種的公平性，保證不論窮富，不論地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，每一個(gè)孩子都能夠平等獲得預(yù)防接種服務(wù)，“這也是國(guó)家免疫規(guī)劃最重要的目標(biāo)追求”。

蓋茨基金會(huì)北京代表處高級(jí)項(xiàng)目官杜珩補(bǔ)充道，除了HPV疫苗，像肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗、輪狀病毒疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗等也都是世界衛(wèi)生組織目前推薦全球兒童接種的疫苗，“要讓這些疫苗盡快納入我國(guó)的免疫規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)健康公平，讓每個(gè)孩子都有機(jī)會(huì)通過(guò)疫苗獲得保護(hù)，還有很多工作需要推進(jìn)和努力?！?/p>