每年4月的第四周是世界免疫周，旨在提升公眾對疫苗接種重要性的認知。今年的主題是“人人享有免疫服務(wù)，我們可以做到”，呼吁各國加強疫苗公平性與覆蓋率。在此背景下，由北京大學(xué)社會化媒體研究中心主辦的“青少年女性HPV疫苗接種與免疫規(guī)劃”研討會近日召開，南方科技大學(xué)公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院教授、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長馮子健、中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心病毒病疫苗室主任王富珍、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教研室主任應(yīng)曉華教授、蓋茨基金會北京代表處高級項目官杜珩等多位業(yè)內(nèi)專家學(xué)者出席了會議，圍繞我國免疫規(guī)劃的歷史與現(xiàn)狀、我國HPV疫苗接種普及進展以及地方民生工程的探索展開深入探討。

我國免疫規(guī)劃的前世今生

南方科技大學(xué)公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院教授、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長馮子健介紹，我國的免疫規(guī)劃在20世紀70年代末起步，當時稱“計劃免疫”。經(jīng)過四十年發(fā)展，隨著一系列疫苗的國產(chǎn)能力飛躍，我國的免疫規(guī)劃在2007年形成目前的“14苗防15病”格局。

得益于擴大免疫規(guī)劃實施，疫苗的覆蓋率迅速提高，許多傳染病的防控形勢發(fā)生根本性改變。馮子健介紹，目前全球已經(jīng)消除天花病毒，這是全球目前唯一依靠疫苗手段消滅的傳染病，在自然環(huán)境中已經(jīng)沒有天花病毒，病毒只存在于極少數(shù)的高級別實驗室中，用于科學(xué)研究。同樣，中國在1994年報告了最后一例脊髓灰質(zhì)炎的野生病毒傳播，此后再沒有脊髓灰質(zhì)炎的病例。目前全世界也僅有阿富汗和巴基斯坦還有Ⅰ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒傳播，全球消滅脊灰病毒也進入最后攻堅階段。

此外，在中國，白喉自2007年來沒有病例報告，在我國境內(nèi)的傳播已基本阻斷。麻疹的本土H1基因型傳播病例也基本消失，主要是境外輸入病毒引起的短鏈傳播。流腦和乙腦的發(fā)病情況也降低到極低水平。2002年，乙型肝炎疫苗接種被納入了國家免疫規(guī)劃。目前，全國1~4歲兒童乙肝表面抗原陽性率從10%降低至0.3%，“未來有希望進一步阻斷乙肝的母嬰傳播”，馮子健說。

不過，目前中國的免疫規(guī)劃內(nèi)疫苗仍然主要面向6歲以下兒童。馮子健表示，未來應(yīng)為更多人群提供保護。此外，還有不少疫苗在國際上已經(jīng)有相當多國家納入免疫規(guī)劃，而在我國尚未納入，例如：近幾年頗受公眾關(guān)注的可預(yù)防宮頸癌的人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗以及兒童肺炎鏈球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗、輪狀病毒疫苗等等。

“2008年之后，我國的免疫規(guī)劃已有17年時間沒有新疫苗納入。國際上的成熟經(jīng)驗是，一旦某個新疫苗的有效性、安全性和經(jīng)濟成本效益有最新證據(jù)支持，相關(guān)職能部門就啟動響應(yīng)的論證程序。這一點，我們也要加快完善?！瘪T子健說。

全球戰(zhàn)略中的HPV疫苗與中國實踐

截至目前，在世界衛(wèi)生組織194個成員國中，已經(jīng)有149個國家將HPV疫苗納入了免疫規(guī)劃，其中很多中低收入國家的HPV疫苗由全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）采購支持。在已經(jīng)納入免疫規(guī)劃的國家，HPV疫苗的接種率平均為約60%。在加拿大、澳大利亞、英國等國家，2023年的接種率分別達到86%、71%、68%。

2020年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略》，明確提出了“9~14歲的女性到2030年要達到90%的接種率”的目標，以預(yù)防子宮頸癌的發(fā)病和死亡。一方面，9~14歲的女孩尚未暴露于HPV病毒，接種后可獲得更理想的預(yù)防效果。另一方面，她們的免疫反應(yīng)更強，僅接種2劑次，即可產(chǎn)生足夠的抗體保護水平，減少了免疫成本的同時，也能提高接種依從性。世界衛(wèi)生組織曾在2022年12月更新了HPV疫苗接種程序建議，推薦9~20歲女孩僅接種一劑次。但與會專家指出，考慮到目前我國本土的單劑次接種證據(jù)仍然有限，該人群在接種實施中依然采用2劑次的程序。

在實施路徑方面，由于9~14歲女孩多為學(xué)生，62%的國家采用了基于學(xué)校的實施策略，也就是在學(xué)校安排集中接種，這一做法能保證較高的接種率。23%的國家采取基于醫(yī)療機構(gòu)的接種策略，孩子在家長的陪伴下到醫(yī)療機構(gòu)接種HPV疫苗。第三種模式是混合接種地點——以學(xué)校為主要接種點，醫(yī)療機構(gòu)作為次要接種地點。西班牙的HPV疫苗免疫規(guī)劃就是按照這一模式實施。

目前國內(nèi)已有5款HPV疫苗上市可供使用。包括三個二價疫苗，一個四價疫苗和一個九價疫苗。其中有2款二價疫苗為國產(chǎn)。

與會專家指出，首個HPV疫苗2016年在中國上市，之后較長一段時期HPV疫苗是自費疫苗，價格也相對較高。在這一時期，主動去打疫苗的主要是有經(jīng)濟實力的大年齡女性。雖然也有預(yù)防宮頸癌的效果，但從公共衛(wèi)生的效益看，大年齡人群并不是最優(yōu)先推薦的人群。在自費狀態(tài)下，“所有年齡段的女性疫苗的覆蓋率均不高，9-14歲女孩的接種率更低，這也是HPV疫苗作為非免疫規(guī)劃疫苗的現(xiàn)實困境?！?/span>

16個省已起步，HPV疫苗加速邁向全國

為提高9~14歲女孩的HPV疫苗接種率，近些年，越來越多的地方開展民生項目，為13-14歲的適齡女孩免費接種HPV疫苗。據(jù)統(tǒng)計，截至目前，已有16個省份出臺了HPV疫苗接種政策。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教研室主任應(yīng)曉華教授做了初步的分析，民生工程的具體實施有幾大類模式：首先，大約有42%的省份完全免費提供HPV疫苗接種；二是可以由醫(yī)保個人賬戶來支付HPV疫苗費用。這種模式在2018-2019年左右開始有地方探索，但此后國家醫(yī)保局內(nèi)部對于醫(yī)保資金是否可以用于預(yù)防性的公共衛(wèi)生支出提出不同意見，之后，探索這種模式的地方就少了。第三種是定額補償，大約占10%。

部分市縣采用了減免劑次的方式，即第一針自費接種后，后面剩余的劑次可以免費接種。不過，專家對于這一模式表達了顧慮，“如果首劑疫苗要自己付費，在現(xiàn)實中一些低收入人群可能就不會去打了，而這部分人本來是預(yù)防接種服務(wù)中比較需要被關(guān)注到的人群”。應(yīng)曉華指出，“宮頸癌是非常容易導(dǎo)致健康不公平的疾病，反過來對公共政策公平性的要求也更加高一些?！?/span>

應(yīng)曉華認為，政府除了直接財政投入之外，另一個關(guān)鍵角色是通過集中采購，推動形成更合理的疫苗價格。2024年，各地開始由單一來源轉(zhuǎn)為競爭性采購， HPV疫苗的平均采購價格下降了約50%-70%?！敖祪r幅度甚至要超過藥品領(lǐng)域的集中采購和國家談判帶來的降幅?！睉?yīng)曉華說。企業(yè)降價的動力來自多個層面：一方面，為了擴大市場份額，企業(yè)傾向于主動降價以保持競爭力；另一方面，在公費市場中，企業(yè)無需承擔額外的市場推廣和運輸成本，本身就能省下一部分成本；此外，為實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟，企業(yè)也會不斷優(yōu)化生產(chǎn)，降低單位成本，帶動整體市場價格下行。“越是用了先進技術(shù)的企業(yè)越可能把成本做到更加可控的水平?！鄙w茨基金會中國代表處高級項目官杜珩也補充道。

“通過價格的改變來提升疫苗的可及性，這樣對低收入人群、脆弱人群的接種率改善是更有益的?！睉?yīng)曉華指出，很多地方還未能開展惠民工程項目，核心阻礙仍在于價格和籌資。在具體實施層面，他建議，各地可探索組建區(qū)域聯(lián)盟或采購集團，整合需求后與企業(yè)統(tǒng)一議價；國家層面也應(yīng)通過統(tǒng)一的需求匯總、招標采購和供應(yīng)安排等流程，對疫苗采購進行有效引導(dǎo)。

目前，各地的民生工程反響熱烈，13~14歲青少年女性的HPV疫苗接種率也大幅提升，但如何進一步擴大普及仍是面臨的挑戰(zhàn)。“雖然這些民生工程的省份顯著提高了接種率，但距離世界衛(wèi)生組織提出的90%接種率的目標還有差距。”與會專家表示。長遠來看，HPV疫苗從地方惠民工程項目向國家免疫規(guī)劃過渡，是趨勢所在。一方面，由于民生項目需要定期申請財政補貼，持續(xù)和穩(wěn)定的資金投入未來或有挑戰(zhàn)。而投入的不確定性也使得預(yù)防接種工作無法制定接種率目標、難以投入資源進行社會動員。HPV疫苗如果進入國家免疫規(guī)劃，就可以形成固定的策略、有穩(wěn)定的資金保障，并能保證供應(yīng)的持續(xù)性和公共衛(wèi)生效果。

另一方面，應(yīng)曉華也表示，民生項目的覆蓋水平在不同地區(qū)之間也有較大差異，某種程度上也會帶來一些疫苗公平性的問題?！皫缀跛袊业拿庖咭?guī)劃都是全國性的”，馮子健也在研討會上表示，這主要就是為了保證疫苗接種的公平性，保證不論窮富，不論地區(qū)的社會經(jīng)濟條件，每一個孩子都能夠平等獲得預(yù)防接種服務(wù)，“這也是國家免疫規(guī)劃最重要的目標追求”。

蓋茨基金會北京代表處高級項目官杜珩補充道，除了HPV疫苗，像肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗、輪狀病毒疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗等也都是世界衛(wèi)生組織目前推薦全球兒童接種的疫苗，“要讓這些疫苗盡快納入我國的免疫規(guī)劃，實現(xiàn)健康公平，讓每個孩子都有機會通過疫苗獲得保護，還有很多工作需要推進和努力?！?/span>