產(chǎn)科呼救
新生兒數(shù)字的變化,是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導(dǎo)火索,卻不是唯一的因素。
圖/視覺中國
2016年,二孩政策施行,這一年,我們迎來了1867萬個新生兒;2023年,對出生人口的統(tǒng)計數(shù)字是902萬,不到2016年的一半。
經(jīng)歷過“二孩”生育潮,產(chǎn)科最先感受著當(dāng)下新變。
一個顯著跡象是醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停、調(diào)整的公告頻出。今年1月,廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院發(fā)出了產(chǎn)科停診通知;2月,浙江江山市中醫(yī)院宣布不再開展產(chǎn)科分娩業(yè)務(wù)。2022年以來,類似案例還出現(xiàn)在江浙豫皖桂等地的數(shù)十家醫(yī)院,一些私立醫(yī)院也悄然停止了產(chǎn)科服務(wù)。
迷茫和焦慮在產(chǎn)科人中間蔓延。2月,上海市第一婦嬰保健院主任醫(yī)師段濤和上海浦東的產(chǎn)科主任一起開會,一位干了20多年產(chǎn)科的主任哭訴,她所在醫(yī)院的產(chǎn)科關(guān)了,她愛產(chǎn)科,也只會做產(chǎn)科,不知道自己能轉(zhuǎn)到哪里去。
之后,段濤在微博呼吁“救救產(chǎn)科”,道出“各種形勢都不利于產(chǎn)科的發(fā)展”,擔(dān)心“產(chǎn)科學(xué)科的塌方”。
此后的3月27日,《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》(下稱《通知》)發(fā)布,為產(chǎn)科服務(wù)調(diào)整劃定底線和規(guī)范的同時,更對提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量提出了新要求。今后,產(chǎn)科人仍將守望著每年數(shù)以百萬計的產(chǎn)婦和新生兒,從中尋找出路。
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一頭冷一頭熱
肖潔是福建一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的助產(chǎn)士,但約從2018年開始,她的工作更像是護士,而不是助產(chǎn)士。因為她漸漸不再需要在產(chǎn)房里幫孕婦分娩了。
在此之前,每年還有村鎮(zhèn)上的孕產(chǎn)婦就近來找接生,可“后面就慢慢沒有了”。如今她最主要的工作是幫鎮(zhèn)上的孕婦建檔、提醒產(chǎn)檢、做信息管理。
即便是產(chǎn)檢,衛(wèi)生院也往往建議孕產(chǎn)婦到縣里或市里去做?!艾F(xiàn)在產(chǎn)檢項目很多,早期幾次產(chǎn)檢都是重要的排畸形檢查,我們基層沒有條件做,也缺人手,大家也就不往我們這里跑,轉(zhuǎn)移到縣里或市里去了?!毙嵏嬖V南風(fēng)窗。
產(chǎn)檢況且如此,肖潔所在的衛(wèi)生院也不具備應(yīng)對難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的緊急處理能力,轉(zhuǎn)診路上也可能耽誤時間,安全起見,孕產(chǎn)婦們也傾向于去條件更好的醫(yī)院分娩。
“現(xiàn)在很多人晚婚晚育,加上二胎,高危人群比較多,像年齡超過35歲的、多次流產(chǎn)的、剖宮產(chǎn)的,都算是高危因素,都得更小心,現(xiàn)在的孩子也比較寶貝。”肖潔說。
在基層產(chǎn)科工作了10年,肖潔在系統(tǒng)的神經(jīng)末梢處、每年的孕婦建檔數(shù)字里,見證著生育的變化。
二孩放開后,她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔的孕產(chǎn)婦數(shù)字竄到了高峰,一年就有600多人。到了2019年,建檔數(shù)字就降至不足300人,過去3年里,“一年也就100多個”。
不僅如此,肖潔所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原先的一家私立醫(yī)院也停掉了分娩業(yè)務(wù),縣里的另外兩家私立醫(yī)院也不再提供助產(chǎn)服務(wù)。
即便是段濤所在的上海市第一婦嬰保健院這樣的大型婦幼專科三甲醫(yī)院,分娩量也從2016年的3.4萬名,減少到如今的2.4萬名到2.5萬名之間。
黃亞夢離開產(chǎn)科已經(jīng)一年多了。2023年辭職之前,她在江蘇一家三甲醫(yī)院產(chǎn)科工作了8年。她也從沒想過,這間產(chǎn)科會關(guān)停,而她會從助產(chǎn)士分流到其他科室當(dāng)護士。
同樣的夜班,她要勉強自己去適應(yīng)從“迎接新生命”到“搶救病人”的轉(zhuǎn)變,面對男性患者、死亡病例。不堪重負(fù)之后,她辭職進了一家醫(yī)療類公司,過起了朝九晚六的生活。只有當(dāng)熱搜上彈出“產(chǎn)科關(guān)停潮”的消息,她才唏噓地回憶起從前在產(chǎn)房里“洗娃娃”的苦中作樂。
但對于另外一些產(chǎn)科醫(yī)生來說,產(chǎn)房里仍然忙碌。
至少北京某三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生薛語對產(chǎn)婦數(shù)量變化沒有明顯的觀感。“大醫(yī)院沒有小醫(yī)院感受到的沖擊多,稍微是少了一些,”她告訴南風(fēng)窗,“大醫(yī)院還是搶救中心,別的地方處理不了的會轉(zhuǎn)院過來,所以沒有太大區(qū)別……北上廣大醫(yī)院永遠人滿為患。”
當(dāng)人們?yōu)橐恍┊a(chǎn)科門庭冷落的消息而感慨時,一些孕產(chǎn)婦現(xiàn)身說法,表示疑惑:我去的醫(yī)院,排隊產(chǎn)檢的人太多、候診等待時間太長了。
我們依然能從統(tǒng)計數(shù)字里讀出這份冷暖不同的現(xiàn)實:盡管新生兒數(shù)字在減少,但2023年902萬的新生兒,基數(shù)仍然很大。
產(chǎn)科退潮的多重考量
新生兒數(shù)字的變化,是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導(dǎo)火索,卻不是唯一的因素。
細(xì)究其里不難發(fā)現(xiàn),調(diào)整產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院當(dāng)中,最顯著的一類是縣區(qū)級的中醫(yī)院。青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院就在通知中道出了調(diào)整產(chǎn)科服務(wù)的考量:我院將更加突出中醫(yī)特色。
另一類作出調(diào)整的則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院。和肖潔的處境類似,廣西武宣縣祿新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也在通告中表示:住院分娩的高風(fēng)險孕產(chǎn)婦逐年增加,潛在風(fēng)險指數(shù)很高,結(jié)合我院實際,停止接產(chǎn)服務(wù)。
與此同時,“關(guān)停產(chǎn)科”的說法也不嚴(yán)謹(jǐn),因為產(chǎn)科有包括但不限于分娩接產(chǎn)的多項服務(wù),醫(yī)院宣告停診的大多只針對“分娩服務(wù)”,而門診產(chǎn)檢、產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)大多保留;相比之下,直接停止所有產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院是少數(shù)。
贛州市第五人民醫(yī)院是直接宣告停止產(chǎn)科服務(wù)的一家三甲醫(yī)院,而這家醫(yī)院的專長是防治肝病、肺病、職業(yè)病、感染病。
同樣宣告產(chǎn)科停診的寧波鄞州區(qū)第二醫(yī)院,其產(chǎn)科資源及服務(wù)并入了鄞州人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心。有當(dāng)?shù)孛癖姺Q:鄞州二院的強項是腎病,周圍朋友一般生娃都會選擇離它不遠的明州醫(yī)院。
怎么理解這些調(diào)整呢?若查詢各地市提供助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)名單,會發(fā)現(xiàn)它主要集中在專門的婦幼醫(yī)院和綜合性的三甲醫(yī)院,前者突出術(shù)業(yè)有專攻,后者則承擔(dān)疑難雜癥、危重孕產(chǎn)婦救治。不在二者之列的醫(yī)院,往往更容易被調(diào)整。
3月27日,回應(yīng)相關(guān)問題時,衛(wèi)健委在《通知》中強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)產(chǎn)科服務(wù)兜底責(zé)任,但沒有否定助產(chǎn)服務(wù)規(guī)劃布局和資源調(diào)整的行動,而是根據(jù)人口規(guī)模、地區(qū)特點,對應(yīng)當(dāng)配備的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量給出了原則底線和規(guī)范。
事實上,過去十余年間,中國醫(yī)院經(jīng)歷了一個規(guī)??焖贁U張的時期,由此也引發(fā)了許多新問題,床位利用率就是其中之一。
2019年,華中科技大學(xué)一篇《三級綜合公立醫(yī)院產(chǎn)科績效考核體系構(gòu)建與應(yīng)用研究》論文,經(jīng)實證對比后指出,現(xiàn)實中,產(chǎn)科床位利用效率兩極化嚴(yán)重。
其調(diào)研的一家醫(yī)院,床位供不應(yīng)求,醫(yī)務(wù)人員高負(fù)荷工作,也會降低患者就醫(yī)體驗,相應(yīng)的醫(yī)療糾紛數(shù)量也更多;而另外兩家樣本醫(yī)院則是床位利用率過低,資源有閑置現(xiàn)象。
在提升效率的指揮棒下,就有了重新規(guī)劃、調(diào)整資源的空間。不僅如此,床位利用率又是醫(yī)院績效考核的重點指標(biāo),也就成了調(diào)整科室資源的另一重推動力。
于是,我們看到鄞州區(qū)第二醫(yī)院并入人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心,中醫(yī)院們開始瘦身、聚焦于自己的專長,而那些先天不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受了自己的局限性。
產(chǎn)科之難
無論是資源優(yōu)化配置的需要,還是為產(chǎn)婦的安全考量,對比其他科室,產(chǎn)科都處在相對弱勢的地位。
在“救救產(chǎn)科”的微博呼吁里,段濤提及:“產(chǎn)科運行成本高,不管你一天生幾個孩子,你都得有24小時開放的產(chǎn)房和手術(shù)室,你需要365天24小時隨時都在現(xiàn)場的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士,一天三班倒?!?/span>
不僅如此,產(chǎn)科風(fēng)險大?!澳呐率呛苷5脑袐D生孩子,也有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫,更不要說那些有內(nèi)外科合并癥的高危孕婦了。一旦有意外會帶來很大的醫(yī)療糾紛和巨額賠償,不僅僅是醫(yī)院要賠,科室跟著要賠,當(dāng)事產(chǎn)科醫(yī)生本人也要按照比例賠償。”段濤寫道。
與此同時,三級公立醫(yī)院還要面對被業(yè)內(nèi)稱為“國考”的績效考核壓力。國考引導(dǎo)三級醫(yī)院解決疑難雜癥、做高難度手術(shù)的初衷,與產(chǎn)科“保障母嬰安全”的服務(wù)原則不相適配。
矛盾集中在CMI指數(shù)和四級手術(shù)兩項考核指標(biāo)上。CMI指數(shù)越高,意味著醫(yī)院收治疑難危重癥的水平就越高。“產(chǎn)科的CMI指數(shù)很低,只有可憐的不到1?!倍螡赋觯爱a(chǎn)科的四級手術(shù)很罕見,比罕見病還要罕見?!?/span>
來自成都市第三人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院的研究者印證了這一點。他們分析了某三甲醫(yī)院2015—2020年的16380例病案信息,做過手術(shù)的孕產(chǎn)婦中,以一級和二級手術(shù)為主,占比93.71%。
“產(chǎn)科做得好的時候更多是順產(chǎn),預(yù)防工作做好了,就沒有各種并發(fā)癥,CMI指數(shù)很低很低,也不需要手術(shù),自己順產(chǎn)生就可以了。孕期管理做得不好,分娩管理得不好的時候,會有很多的并發(fā)癥,會有很多的大搶救,CMI指數(shù)和手術(shù)級別反而上去了,指標(biāo)好看了,但遭殃的是孕產(chǎn)婦?!倍螡忉尅?/span>
不僅是科室的管理者,一線產(chǎn)科醫(yī)生還有另一重壓力。
薛語深感孕產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)生的不信任度與日俱增,錄音錄像的就診者幾乎翻倍:“產(chǎn)婦經(jīng)常接受不了自己在孕期的一些突發(fā)合并癥,或者生孩子出血搶救,堅定地認(rèn)為是醫(yī)院給她看壞了。”一位廣西產(chǎn)科人也感慨:二孩放開時那么忙都沒覺得累,現(xiàn)在產(chǎn)婦少了,但是醫(yī)保DRG,還有其他的開會、臺賬什么都要做,越來越心累。
薛語多次想過辭職,但即便如此,門診坐診時,遇上一個抗拒治療、只想吃中藥的患者,最終她還是用自己的情面,給對方加號聯(lián)系了第二天主任的專家號。
下一個目標(biāo),生育友好醫(yī)院
工作內(nèi)容轉(zhuǎn)向孕產(chǎn)婦管理的這些年里,肖潔的工作并不輕松。建一份孕婦檔案之后,管理要求也越來越嚴(yán)格。
“懷孕3個月要提醒她們做NT初篩,4個月要做唐氏篩查,5個月要做三維彩超,這幾項都是重要的排畸形檢查,到時間了我們一定要打電話催她們?nèi)ギa(chǎn)檢,如果我們做不到位,就要被上級批評?!毙嵳f。
在她工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,提醒產(chǎn)檢是“二孩”政策放開后增加的一項要緊工作,而現(xiàn)在,要求比之前更高。提醒產(chǎn)檢以后她還需要電話回訪,確認(rèn)產(chǎn)檢是否完成,一名產(chǎn)婦大概要完成10次左右的產(chǎn)檢,而高危產(chǎn)婦更是重點關(guān)注對象,管理愈發(fā)精細(xì)—肖潔把這個變化歸結(jié)為:從追求數(shù)量到追求質(zhì)量。
在衛(wèi)健委的《通知》里,“強化助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量管理”寫在了突出位置,對諸如剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間,也提出了更高的細(xì)致要求:緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間,努力控制在30分鐘以內(nèi)并逐步縮短。
不僅如此,“生育友好醫(yī)院”也成為政策文件、從業(yè)者、普通孕產(chǎn)婦的共同期待—它具體到產(chǎn)婦能不能住進更人性化的單人間,能否享受鎮(zhèn)痛分娩服務(wù),又或者家屬是否有機會陪伴分娩,醫(yī)患溝通是否良性,服務(wù)價格是否普惠……
苗靈是一名新手媽媽,孕早期產(chǎn)檢時,她掛了上海一家婦嬰醫(yī)院的普通門診,光候診等叫號就需要大半天時間,等做完檢查,一天就過去了。為了節(jié)省時間,她只好去掛費用更貴的特需門診,才有了一路綠燈的暢通體驗。
孕晚期出現(xiàn)疑似臨產(chǎn)的跡象時,她掛了兩次急診,但第一家醫(yī)院醫(yī)生的解釋沒有解答她的困惑,只是讓她回家繼續(xù)觀察。幾天后,焦慮不已的她換了第二家醫(yī)院,才得到了解答和安撫。
在上海東方醫(yī)院婦產(chǎn)中心,同樣的特需門診,她感受到不同的服務(wù)。不僅有預(yù)檢臺幫忙開好檢查,讓她直接進診室,醫(yī)生劉銘更耐心解答了她的疑惑?!八簧蟻砭桶参苛宋业牟A?,包括其他醫(yī)生和護士,整個團隊都特別能夠給我安全感和人文關(guān)懷,就是會記住每一個產(chǎn)婦,還會主動解決問題,并且安慰好?!泵珈`說。
事實上,許多醫(yī)院和醫(yī)生都在更新理念,提供更人性化的產(chǎn)科服務(wù)。
最顯著的一個進步是推廣無痛分娩。人們逐漸意識到,分娩疼痛只是增加產(chǎn)婦的痛苦和恐懼,忍耐產(chǎn)痛不會給生育帶來實質(zhì)價值。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示,2022年,913家試點醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率從7年前的27.5%提升到60.2%。
但值得注意的是,限于傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、麻醉師人手不足等因素,衛(wèi)健委分娩鎮(zhèn)痛試點專家工作組組長米衛(wèi)東在2022年指出,中國整體分娩鎮(zhèn)痛普及率只有30%,仍有近七成女性承受著分娩疼痛。
生育率走低,但渴望生育的人群依然龐大。收縮調(diào)整之后的產(chǎn)科,今后的生存和發(fā)展,拼的不外乎是技術(shù)、服務(wù)、質(zhì)量。
(文中肖潔、黃亞夢、薛語、苗靈為化名)
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